●記入例

【記入上の注意】

被扶養者の収入：
年間総収入額とその種類（給与所得、事業所得、年金所得、失業保険、傷病手当金、出産手当金など）を具体的に記入して下さい。被扶養者の年間収入が130万円未満（障害者や60歳以上の人は180万円未満）であって、かつ、被保険者の年間収入の2分の1未満であるとき、被扶養者に該当します。

被扶養者になった理由又は除かれた理由：
出生、結婚、就職、死亡といったように具体的に記入します。

【第３号被保険者に関する届出】

　国民年金の第３号被保険者の届出については、第３号被保険者本人が市町村に届出することになっていましたが、平成14年４月から健康保険の被扶養者の届出と一緒に、事業主を経由して社会保険事務所に提出できるようになりました。

●国民年金第３号被保険者資格所得等届

【添付書類】

1. 第３号被保険者の年金手帳
2. 健康保険の被保険者の年金手帳（事業主が基礎年金番号を確認する場合は、添付しなくともよい）
3. 第３号被保険者が健康保険の被扶養配偶者であることを確認できる書類

被扶養者によって以下の添付書類が必要になります。

• 年金の受給者　： 年金裁定通知書
• 学生　： 在学証明書又は学生証
• 家事手伝いなどの無職の方　： 住民税の非課税証明書
• 傷病者　： 医師の意見書
• 障害者　： 障害者手帳

※16歳未満の子については必要ありません。

【提出期限】

新入社の場合、入社から5日以内、被扶養者の異動の場合、異動日から5日以内に提出します。